Tokom dugogodišnje prakse, veoma često sam imao priliku da me vlasnici kućnih ljubimaca pre dolaska u ordinaciju, nazovu i požale se na promenu koju su uočili na nekom delu abdomena kod svog ljubimaca. Tu promenu bi najčešće opisali: “da je u obliku okrugle otekline koja nije bolna, testaste konzistencije, bez povećane lokalne temperiranosti, a ponekad pod pritiskom prstiju se vrati u abdomen i nestane, te da je već duže prisutna”. Sve napred navedeno ukazuje na nastanak hernije (kile, bruha).
Hernija (kila, bruh) je patološko stanje kod koga dolazi do pomeranja i prelaska organa ili njihovih delova (creva, mokraćne bešike, omentuma, materice, mezenterijuma, želuca i ostalih organa) iz abdominalne šupljine kroz defekte na abdominalnom zidu ili oštećene i oslabljene anatomske otvore (ingvinalni prstenovi i kanal) u potkožno tkivo ili u drugu anatomsku šupljinu (grudni koš).
Hernija poseduje svoje delove, i to su:
- Hernijalni prsten koji predstavlja otvor kroz koji organi izlaze iz abdominalne šupljijne. Otvor može nastati pod dejstvom traume, slabljenja muskulature abdomena i rastezanja vezivnotkivnih veza među mišićima-fascija (kao posledica starenja ili smanjenja fizičke aktivnosti), te proširenja anatomskih struktura kao što je ingvinalni prsten, proširenje femoralnog kanala i hijatusa dijafragme (ezofagealni hijatus);
- Hernijalna vreća, prostor u koji organi ili njihovi delovi prolaze iz adomena i gde zauzimaju novu poziciju i zadržavaju se. Samu vreću najčešće čini peritoneum koji pokriva potkožno tkivo i koža. Zavisno o tome da li hernijalnu vreću čini peritoneum ili ne, hernije možemo podeliti na:
– prave, čiji je omotač peritoneum;
– lažne, koje u svom omotaču (vreći) nemaju peritoneum. Tu spadaju najčešće traumatske hernije kod kojih dolazi do pucanja kako muskulature trbušnog zida tako i peritoneuma.
Hernijalni sadržaj su svi oni organi ili njihovi delovi koji su iz abdomena prešli u novonastalu šupljinu (vreću). Prema poreklu nastanka hernije možemo podeliti na:
- Urođene (kongenitalne),
- Stečene – akvirirane (eng. acquired).
Po reponibilnosti sadržaja hernijalne vreće (mogućnosti vraćanja sadržaja u abdomen pod pritiskom):
- Reponibilne (mogu da se vrate u abdomen),
- Nereponibilne (ne mogu da se vrate u abdomen).
Prema anatomskom položaju u odnosu na abdomen:
- Kranijalane abdominalne hernije,
- Kaudalne abdominalne hernije,
- Dijafragmatska hernija,
- Perinealna hernija.
Kranijalane abdominalne hernije:
– umbilikalna hernija (pupčana kila/bruh) nastaje kao posledica nepotpunog zatvaranja pupka nakon rođenja. Umbilikalni prsten ostaje dovoljno otvoren te je moguća protruzija omentuma, masnog tkiva, a u 70% slučajeva prisutan je i ligament falciforme, dok su creva veoma retko prisutna. Ova vrsta hernije češća je kod ženki pa se smatra da postoji polna predispozicija kao i rasna, jer se najčešće javlja kod pekinezera, poentera i erdel terijera. Nastanku ove hernije može doprineti i nepravilno presecanje pupčane vrpce posle poroda. Pupčanu vrpcu je potrebno podvezati i preseći jedan do dva centimetara od abdomena šteneta.
– traumatska hernija nastaje kao posledica delovanja mehaničke tupe sile (saobraćajna nesreća, povrede u lovu, namerni i nenamerni udarci jakog intenziteta) koja dovodi do pucanja peritoneuma ( lažne hernije) i mišića trbušnog zida. Posledično dolazi do izlaska organa abdomena iz abdominalne šupljine u potkožno tkivo. Najčešće je locirana u slabinskom delu jer je tu elastičnost trbušnog zida najmanja zbog anatomskih specifičnosti, kao što su: kosi mišići abdomena (Musculus obliquus internus i externus) koji imaju pripoje za zadnji deo rebara, bela linija (Linea Albs) i prepubični deo karlice.
– postoperativna hernija nastaje kao posledica komplikacija nakon laparotomije prilikom izvođenja neophodnih hirurških zahvata u abdominalnoj šupljini. Razlog nastanka ove hernije je popuštanje ili kidanje postavljenog šava, što posledično dovodi do protruzije abdominalnih organa. Ova vrsta hernije se može sprečiti dobrom hirurškom tehnikom koja podrazumeva postavljanje pojedinačnih šavova umesto tekućih u prvoj etaži uz obavezno zahvatanje peritoneuma šavom (naleganje peritoneuma na peritoneum), te izbegavanje prekratkog odsecanja konca zbog mogućnosti odvezivanja i postavljanja tri etaže šivenja (peritoneum sa mišićima, subkutis i koža).
Kaudalne abdominalne hernije.
– ingvinalna hernija može biti kongenitalna i stečena. Javljaju se kod oba pola. Mogu biti direktne i indirektne kod ženki, direktne i skrotalne kod mužjaka. Kod mužjaka ingvinalni kanal čine dva prstena, unutrašnji i spoljašnji, a spaja ih ingvinalni kanal kroz koji prolazi spermatični trak, arterija, vena i genofemoralni nerv. Kroz kanal se spuštaju testisi što može predisponirati nastanak hernije, jer prstenovi ostaju prošireni i oslabljeni, te je to razlog češće pojave ove vrste hernije kod mužjaka u odnosu na ženke. Kod ženki okrugli ligament (lig. teres uteri) polazi sa gornjeg dela maternice ide kroz ingvinalni kanal i završava na vagini. Nastanku ove vrste hernija kod ženiki doprinosi hormonalni faktor, vezan za estrus (gonjenje) i graviditet (skotnost). Tokom estrusa u estrogenoj fazi (veći nivo estrogena u krvi) dolazi do razmekšavanja i širenja ingvinalnog kanala što predisponira prolasku abdominalnih organa i nastanku hernije. I gojaznost može doprineti nastanku ove vrste hernije zbog nakupljanja masnog tkiva oko okruglog ligamenta čime se proširuje ingvinalni kanal.
– skrotalna hernja se vrlo retko javlja kod pasa. Često se utvrde tek prilikom kastracije. Mogu biti urođene (kongenitalne) i stečene. Nastaju zbog oslabljenih ingvinalnih prstenova gde se u skrotum kroz ingvinalni kanal spušta deo omentuma, masnog tkiva ili creva. Postoji rasna predispozicija za ovu vrstu hernija i najčešće se javlja kod boksera, koker španijala, pekinezera i pudli.
– femoralna hernija može biti urođena (kongenitalana) i stečena. Urođena nastaje zbog genetske predispozicije dok stečene su najčešće posledica traumi. Generalno puno se ređe javljaju u odnosu na ingvinalne. Posebna pažnja se mora obratiti prilikom saniranja ove vrste hernija zbog prisustva arterije, vene i nerva femoralis u femoralnom kanalu.
- Dijafragmatska hernija najčešće nastaje kao posledica traume ( delovanje tupe sile velikog intenziteta na grudni koš) prilikom čega dolazi do pucanja dijafragme ( najčešće mišićnog dela, ređe tetivnog) i protruzije abdominalnih organa u grudni koš. Klinička slika ove vrste hernije često zna biti vrlo alarmantna zbog pritiska abdominalnih organa na pluća i medijastinum. Javlja se dispnea (otežano disanje sa ” borbom” za udisanje vazduha), kardiovaskularni poremećaji praćeni tahikardijom i aritmijom.
- Perinealna hernija javlja se lateralno i distalno od anusa. Polno je predisponirana i javlja se samo kod mužjaka. Smatra se da zbog uticaja testosterona dolazi do slabljenja muskulature perinealne regije i posledično protruzije organa (mokraćne bešike, prostate, linfnih čvorove, creva).
Komplikacija hernija
Najozbiljnija i po život opasna komplikacija hernija je inkarceracija (uklještenje) abdominalnih organa. U tom slučaju hernija je nereponibilna. Zbog pritiska koji vrši ingvinalni prsten na krvne sudove dolazi do prekida protoka krvi i nekroze abdominalnih organa (najčešće creva). Ovakvo stanje zahteva urgentnu hiruršku intervenciju.
Uspostavljanje dijagnoze hernije
Dijagnoza hernija uspostavlja se na osnovu uzimanja anamneze i kliničke slike, a veoma često je neophodno koristiti i pomoćne dijagnostičke metode kao što su ultrazvučna dijagnostika i RTG . Diferencijalno dijagnostički u obzir mogu doći: apscesi, hematomi i tumorozne tvorevine.
Terapija hernija
Standardna terapija hernija je hirurški zahvat. Cilj hirurškog zahvata je pre svega vratiti abdominalne organe u anatomski situs (prirodni položaj), a potom zatvoriti postojeći defekt. Zatvaranje defekta može biti korišćenjem prirodnih anatomskih struktura oko defekta koji se privlače i zašivaju (herniorafija) ili upotreba neresorptivnih i resorptivnih mrežica koje služe kao “armatura” koje kasnije prožima vezivno tkivo i dodatno ojača područje na kome je postojao defekt.
(petmagazine.rs)